Le Brésil dans le gouffre du Covid (entretien avec Marcello Barcinski par Felipe Brandi / La vie des idées)

Comment la lutte contre le Covid est-elle organisée au Brésil, et comment l’attitude du président a-t-elle sapé la confiance de la population dans les institutions chargées de la protéger? Marcello Barcinski, membre de l’Académie Nationale de Médecine et de l’Académie Brésilienne des Sciences, dresse un constat accablant.

André Barcinski est Médecin et Docteur en Biophysique, Professeur titulaire honoraire à l’Université Fédérale de Rio de Janeiro et Professeur titulaire retraité de l’Université de São Paulo, et membre de l’Académie Nationale de Médecine et de l’Académie Brésilienne des Sciences. Chercheur Senior du CNPq (Conselho Nacional de Pesquisas), il est chercheur visitant du Centro de Desenvolvimento de Tecnologias em Saúde, Fiocruz. RJ.

La Vie des idées : Comment fonctionne le système de santé brésilien et comment est-il actuellement organisé dans la lutte contre la pandémie? Quel était l’état du système hospitalier avant le début de la pandémie et comment la lutte a-t-elle été mise en place?

Marcello Barcinski : Le système de santé brésilien est essentiellement constitué par le Système de Santé Publique (SUS) et le Système de Santé Complémentaire. Le SUS est né d’un mouvement de réaction au système de santé en vigueur jusqu’alors dans le pays, accusé de ne pas tenir compte de l’énorme inégalité sociale et de la difficulté d’accès à l’assistance médicale pour une partie importante de notre population. Le SUS a été mis en œuvre dans la Constitution fédérale de 1988, qui tenait à assurer «la santé comme un droit du citoyen et un devoir de l’État», sous la forme d’un système fédéral auquel prennent part aussi bien le gouvernement fédéral que les gouvernements des états régionaux et des communes de tout le pays, afin de fournir des services de santé universels et gratuits partout dans le territoire. Le Brésil a ainsi institué une vaste politique d’inclusion sociale et est devenu le seul pays d’Amérique latine à disposer d’un système, garanti pour la première fois dans une constitution, qui assure l’universalité, l’équité et l’intégralité des soins de santé. Comme alternative au système de santé publique, la même Constitution fédérale de 1988 a créé le Système de santé complémentaire que gère l’Agence nationale de santé complémentaire, une agence de régulation liée au ministère de la Santé.

Toutefois, ce système de santé complémentaire n’est devenu véritablement opérationnel qu’en 1998, lorsque les bases de son fonctionnement ont été établies avec la création de l’Agence nationale de santé complémentaire et la réglementation effective du système de santé privé. Le système privé fonctionne essentiellement grâce à des entreprises qui proposent des assurances ou des plans de santé couverts en grande partie par les employeurs pour l’usage de leurs employés ou encore, pour une autre partie, couverts individuellement par les utilisateurs eux-mêmes. Il existe un grand déséquilibre dans la performance des deux systèmes en vigueur dans le pays : alors que le Système de Santé Complémentaire dessert environ 24% de la population, le SUS dessert les 76% restants; d’autre part, le Système Complémentaire consomme environ 55% des dépenses totales de santé du pays, tandis que le SUS n’en consomme que 45%. Ces chiffres indiquent que les dépenses par patient sont considérablement plus élevées dans le système privé que dans le système public. Cette disparité est une autre composante de l’énorme inégalité sociale qui caractérise le Brésil.

Le SUS est géré au niveau fédéral par le Ministère de la Santé et au niveau des états et des communes par les administrations de santé locales. Avec une administration complexe et une disponibilité de ressources très inégale, la qualité des services fournis par le SUS est forcément variable et diverse, allant de services très complexes, fournis avec la plus grande compétence et les technologies les plus modernes, jusqu’à des situations de quasi-abandon du patient en raison du manque de lits, de médicaments et de ressources humaines adéquates. Il convient toutefois de préciser que le SUS représente le plus grand système de soins de santé universel au monde, compte tenu de la taille de la population assistée, et que sans le SUS la situation du Brésil serait catastrophique.

À l’heure actuelle, devant la pandémie de Covid-19, c’est certainement le SUS qui sauve notre population d’une catastrophe aux proportions inimaginables. Comme dans d’autres pays, la pandémie de Covid-19 a frappé le Brésil d’une manière inattendue et dévastatrice. Dès l’annonce d’une nouvelle épidémie de pneumonie à Wuhan, le 3 janvier 2020, notre Ministère de la Santé a demandé des renseignements à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui a confirmé la détection d’une épidémie de «pneumonie de cause inconnue» le 5 janvier. Le 21 janvier, l’OMS a déclaré un état de risque modéré, qui passe à un risque élevé le 28 janvier et devient, deux jours plus tard, une urgence internationale. Le 4 février, le Brésil déclare une situation de crise de santé publique d’importance nationale (Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional – ESPIN) en raison de l’infection humaine par le nouveau coronavirus (2019-nCOV), et crée le Centre opérationnel d’urgence de santé publique (COE-nCoV) afin de planifier, d’organiser, de coordonner et de contrôler les mesures à mettre en œuvre pendant l’ESPIN selon les termes établis par le Ministre d’État à la Santé. Les 4 et 5 février, le Brésil met en place le projet de quarantaine afin d’accueillir les Brésiliens rapatriés de Wuhan, et le 26 février un premier cas est confirmé dans le pays : un Brésilien qui avait été infecté en Europe, hospitalisé à l’Hôpital Israélien Albert Einstein de São Paulo, l’un des meilleurs hôpitaux privés du pays. C’est le profil qui caractérise les premiers cas signalés dans le pays : ce sont des patients de la classe moyenne et de la classe aisée, récemment rentrés d’Europe et ayant accès à des hôpitaux et à des services médicaux privés. À ce moment, le Ministère de la Santé attirait déjà lui-même l’attention sur la probabilité d’une propagation accélérée de la maladie sitôt qu’elle toucherait les populations les plus vulnérables et les plus démunies des grandes villes. Au cours de la deuxième semaine de mars, le Ministère de la Santé a recommandé la distanciation sociale et la mise en place des gestes barrières, comme le lavage fréquent des mains. Avec plus de 900 cas confirmés dans 24 États et à Brasilia et 11 décès à São Paulo et Rio de Janeiro, le Ministère de la Santé reconnaît, le 20 mars, l’existence d’une transmission communautaire et appelle toute la population à s’unir dans le combat contre le virus. Quelques jours plus tard, le 24 mars, le président Bolsonaro prend position sur les chaînes nationales de radio et de télévision contre les mesures de distanciation sociale, qualifie le COVID-19 d’une «grippette» et accuse la presse de répandre la peur et de provoquer l’hystérie dans le pays.

La Vie des idées : L’inégalité sociale qui touche le Brésil est connue. Quel plan d’action a été mis en place pour protéger l’ensemble de la population? Quelle est la politique de santé et de prévention dans les quartiers les plus défavorisés? Comment sont traités les groupes les plus démunis?

Marcello Barcinski : Décrire la pandémie actuelle de COVID-19 et faire une analyse critique de la manière dont nos autorités sanitaires y font face n’a rien d’anodin. La situation change chaque jour. Pourtant, il est facile de voir que la pandémie a été mal gérée, et le Brésil s’est rapidement placé, d’une manière déshonorante, parmi les premières positions au monde en termes de nombre de patients infectés et de décès. La pandémie a frappé le Brésil comme une immense tempête, dans l’un des moments les plus dramatiques de son histoire contemporaine : celui d’un des pays où les inégalités sociales sont les plus marquées au monde et qui est toujours en récession, avec une augmentation progressive de la pauvreté, un taux de chômage élevé et un président de la République complètement disqualifié pour diriger le pays dans un moment de crise. De la fin du 1^er mandat de Dilma Roussef (fin 2014) jusqu’à la mi-2019, première année de l’administration Bolsonaro, le revenu de 50% des plus pauvres du pays a baissé de 17% et celui de 1% des plus riches a augmenté de 10%. L’année 2019 s’est achevée avec 13,8 millions de personnes vivant dans l’extrême pauvreté et 11,6 millions de chômeurs. La progression rapide de la pandémie a mis en évidence l’écart entre le Ministère de la Santé et le président Bolsonaro. D’un côté, le Ministère tente de mettre en œuvre un programme tant soit peu réalisable pour protéger les populations les plus vulnérables et prévenir l’effondrement total du système de santé; de l’autre côté Bolsonaro, aligné sur les trois dirigeants autocratiques du Nicaragua, du Turkménistan et du Bélarus, prend de front une position à l’encontre des déterminations de son propre ministère, de l’OMS, des preuves scientifiques dont on dispose et des exemples de mesures réussies adoptées par certains pays d’Asie, d’Europe et même d’Amérique latine. Il est important de préciser ici que le Ministère de la Santé se caractérise par un personnel hautement compétent, capable de créer et de mettre en œuvre une série de programmes très fructueux. Le Ministère se caractérise également par une interaction efficace avec le monde universitaire et la communauté scientifique. Il suffit de rappeler que la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz), qui est aujourd’hui l’une des principales institutions brésiliennes de référence en ce qui concerne les recherches de pointe dans la lutte contre les maladies infectieuses et dans la production des vaccins, est une agence de recherche qui appartient au Ministère de la Santé. Le D^r Luiz Henrique Mandetta, qui a été Ministre de la santé de janvier 2019 jusqu’au déclenchement de la pandémie, a immédiatement été reconnu par les professionnels de santé au Brésil comme l’un des rares choix heureux du président Bolsonaro, bien qu’il ait fini par être limogé le 16 avril à un moment décisif de la lutte initiale contre la pandémie.

Avec l’apparition du Covid-19, il est devenu évident pour toute la population que le ministre Mandetta était la bonne personne au bon endroit. Il a tout de suite établi un canal de communication permanent avec les administrations de santé régionales afin de définir ensemble les mesures nécessaires pour lutter contre la pandémie. Il est utile de rappeler que la mise en pratique des politiques de santé publique dans le système fédéral en vigueur au Brésil relève des administrations de santé des communes et des états régionaux; le Ministère de la Santé s’occupe, de son côté, de la gestion du budget selon sa mission de «promouvoir la santé de la population par l’intégration et la construction de partenariats avec les agences fédérales, les unités de la Fédération, les communes, l’initiative privée et la société, en contribuant à l’amélioration de la qualité de vie et à l’exercice de la citoyenneté» (saúde.gov.br). Le programme dirigé par le ministre Mandetta cherchait essentiellement à réduire au maximum le taux quotidien d’infections et, ainsi, à aplatir la courbe de progression de la pandémie, de manière à éviter une demande de services médicaux supérieure à la capacité des hôpitaux, donc l’effondrement des services de santé disponibles. Pour cela, il était essentiel de renforcer l’adhésion de la population à la distanciation sociale, de surveiller la capacité de prise en charge d’après le nombre de lits disponibles dans les unités de soins intensifs des hôpitaux publics et, enfin, d’informer la population, avec une transparence absolue, de la situation réelle de l’évolution de la pandémie. Toutes ces mesures ont été mises en pratique sans tarder.

Sur le plan opérationnel, il a fallu fournir les équipements nécessaires pour la ventilation pulmonaire, les EPI (Équipements de Protection Individuelle), les médicaments, les réactifs pour la production de tests de dépistage, ainsi que l’augmentation du nombre des laboratoires capables de faire les tests partout dans le territoire. Pour rendre réalisable le programme ainsi défini, le Ministère de la Santé a dû faire face à plusieurs problèmes aggravés par la dimension continentale du pays, à l’énorme hétérogénéité des conditions des services de santé publique dans les communes brésiliennes, au manque de fonds disponibles, à la bureaucratie officielle, sans parler de la concurrence internationale pour l’achat d’équipements et de la corruption qui trouve dans le système de santé du pays l’une de ses niches privilégiées. (…)

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